三明医改见闻：聚焦慢病管理 守护群众健康

53岁的福建三明市民朱先生患有糖尿病多年，近期由于血糖值较高且感觉有点视物模糊，他到三明市中西医结合医院内分泌科住院治疗。与以往住院有所不同的是，除了医生开具的药物处方外，内分泌科的疾病管理师在朱先生住院期间，对他的身体状态和生活方式也进行了详细的评估。

出院时，一份“健康报告”也同步送到了朱先生手里。在常规医疗处方外，这份报告还为朱先生制定了一份包含了如何调节日常饮食、运动、心理、睡眠等生活方式的个性化处方。“原来只知道得了糖尿病要注意日常饮食，没想到久坐、饮酒、工作压力过大等不健康的生活方式都会对血糖值产生影响。我更知道怎么管好自己的健康了。”朱先生说。

三明市中西医结合医院党委书记温立新说，为了实现“以疾病为中心”到“以健康为中心”的转变，医院于2019年在三明市率先成立了健康管理中心和疾病管理中心，并培训了疾病管理师和健康管理师两支团队，让医院从单纯的疾病诊断治疗转变到为患者提供院前、院中、院后疾病与健康管理的“一体化服务”。

如今在三明，越来越多的医院开始探索这一做法。三明市卫健委主任王盛雄形象地说，以往患者出院很容易成为“断了线的风筝”，有没有按时用药、生活方式是否健康，医院和医生都无法及时跟进了解。现在患者出院后，疾病管理师会按照医嘱对患者定期跟踪随访，一方面提高患者执行医嘱的依从性，促进其康复；另一方面对患者的不健康生活方式进行干预指导，从而实现医患协同发力，更好地提升群众的健康水平。

医院如何有动力从“以疾病为中心”转变到“以健康为中心”？三明市医保局局长徐志銮介绍说，随着“健康中国”上升为国家战略，三明也于2017年开始了“以人民健康为中心”的改革新实践，全市11个县（市、区）全部组建了紧密型医共体——总医院，打破横向和纵向壁垒，实现县、乡、村三级医疗卫生机构服务一体化，形成利益共享、责任共担的共同体，成为全方位、全周期管好区域内群众健康的“守门人”。

在此基础上，三明实行县域医保基金打包支付，把医保基金按年度、按县域、按人头包干给各总医院，实行“超支不补、结余留用”，通过体制机制改革，引导医院和医务人员将“治已病”与“治未病”并重，把健康宣教贯穿于治病的全过程，让辖区内的群众少得病、晚得病、不得病。

记者了解到，为做好慢性病管理工作，三明还对已确诊的高血压等6类慢性病患者免费提供39种基本药物干预，截至目前，已累计免费供药305万人次。

“三明医改已启动11年。以增进人民群众健康为目标，三明将把全民健康管理作为深化医改的重中之重，努力为人民群众提供更好的医疗卫生和健康服务。”三明市副市长张元明说。